Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь


Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся забросами (рефлюксом) в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, возникающими вследствие нарушений моторно-эвакуаторной функции эзофагогастродуоденальной зоны. Распространенность ГЭРБ в мире составляет в среднем 10–25%.

СИМПТОМАТИКА

Наиболее характерными симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитация (отрыжка содержимым желудка), а наиболее распространенным осложнением — рефлюкс-эзофагит. Эти симптомы существенно ухудшают самочувствие и снижают качество жизни больного, что определяет необходимость лечения ГЭРБ. Рефлюкс-эзофагит (РЭ) выявляют примерно у трети больных. Его длительное течение может приводить к таким осложнениям ГЭРБ, как стриктура пищевода, пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода. Поэтому свое¬временная диагностика и адекватное лечение ГЭРБ рассматриваются в качестве мероприятия, снижающего риск развития аденокарциномы пищевода. Доказана связь гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) с рядом внепищеводных проявлений — хроническим кашлем, бронхиальной астмой и ларингитом рефлюксной природы и др.

Гастроэзофагеальному рефлюксу способствует градиент давления, обусловленный тем, что внутрибрюшное давление превышает внутригрудное. Противостоит ему антирефлюксный барьер, поддерживающий зону высокого давления между желудком и пищеводом. Он представлен двумя компонентами: сфинктерным (внутренним), определяемым тонусом нижнего пищеводного сфинктера (НПС), и внесфинктерным (наружным), включающим дополнительные анатомические образования: ножки диафрагмы, круговые мышечные волокна кардиального отдела желудка, розетка кардии и пр. ГЭР возникает при неэффективности этого запирательного механизма, в первую очередь, при несостоятельности НПС.

Недостаточность НПС может быть следствием увеличения частоты и продолжительности эпизодов его транзиторных расслаблений. Тонус НПС может резко снижаться под действием ряда стимулов, таких как курение, употребление жиров, алкоголя, приема ряда лекарственных препаратов (нитраты, антагонисты кальция, М-холиномиметики, антихолинергические, бензодиазепины, эстрогены и др.), а также употребление продуктов, содержащих большие концентрации нитратов и пищевых консервантов. Также снижение тонуса НПС прогрессирует с возрастом, при развитии мышечной атрофии.

Физиологическое значение транзиторных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера заключается в выпускании проглоченного с пищей воздуха. Основным стимулом их возникновения является растяжение верхней части желудка воздухом или пищей. У больных ГЭРБ наблюдается больше эпизодов транзиторных расслаблений сфинктера, чем у здоровых. Кроме того, у больных ГЭРБ регистрируется снижение перистальтической активности пищевода.

Другим важным фактором, способствующим возникновению и отягощающим течение ГЭРБ, является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Анатомическое строение антирефлюксного барьера нарушается при укорочении длины сфинктера менее 2 см, внутрибрюшной части менее 1 см, снижении давления покоя менее 6 мм рт. ст.

Возникновению ГЭР способствует повышение внутрибрюшного (например, при ожирении, беременности, запоре, метеоризме) или внутрижелудочного давления (нарушения опорожнения желудка, функциональной или органической природы желудочный или дуоденальный стаз). Избыточный вес рассматривается как фактор, который повышает риск возникновения или учащения ГЭР не только за счет увеличения внутрибрюшного давления, но также и вследствие повышения риска возникновения ГПОД. Провоцируют ГЭР длительные наклоны туловища вперед и горизонтальное положение тела.

ГЭР и сопутствующие ему симптомы наиболее часто наблюдаются после приема пищи, что связано со стимуляцией кислотопродукции желудка. Результат воздействия ГЭР на слизистую оболочку пищевода определяется составом, длительностью воздействия и собственной резистентностью слизистой оболочки пищевода. Кроме кислотного ГЭР, клиническую симптоматику и воспаление могут вызывать компоненты дуоденального содержимого.

ЛЕЧЕНИЕ

Основными целями терапии ГЭРБ являются купирование и контроль симптомов, улучшение самочувствия и качества жизни, лечение и предотвращение осложнений. Лечение ГЭРБ предусматривает:

  • рекомендации по изменению образа жизни (отказ от курения и злоупотребления алкоголем, дозированные физические нагрузки и т.п.);
  • диету;
  • фармакотерапию - антисекреторные препараты (ингибиторы протонной помпы), прокинетики (Церукал, Мотилиум), антациды, альгинаты и т.д.;
  • при неэффективности медикаментозного лечения - хирургическое лечение (фундопликация).

В качестве альтернативных рассматриваются две стратегии медикаментозного лечения. Первая из них, «поэтапно возрастающая», предусматривает на начальном этапе лечения изменение образа жизни и соблюдение диеты, а также применение антацидов или альгинатов для купирования симптомов. При неэффективности назначаются ингибиторы протонной помпы. Вторая стратегия, «поэтапно снижающаяся», при которой изначально лечение проводится ингибиторами протонной помпы, а после достижения клинического и эндоскопического эффекта переходят на прием поддерживающих доз ингибиторов протонной помпы или терапию по требованию.

Важно отметить, что долгосрочная терапия и использование высоких доз ингибиторов протонной помпы (Омепразол, Пантопразол, Рабепразол, Эзомепразол и т.д.) потенциально ассоциированы с рядом побочных эффектов, к числу которых относят кишечные инфекции, перелом бедренной кости и другие. Кроме того, больным, у которых планируется длительное лечение ИПП (при рефлюкс-эзофагите и пищеводе Барретта), должна быть проведена диагностика и эрадикация Helicobacter pylori, т.к. такое лечение без эрадикации способствует прогрессированию атрофии слизистой оболочки желудка. Применение ингибиторов протонной помпы должно быть длительным, в минимально эффективных дозах.

У большинства больных, вне зависимости получают они лечение или нет, заболевание не склонно к прогрессированию. Следовательно, основными целями их лечения является быстрое купирование и контроль симптомов, что обеспечивает нормализацию самочувствия и качества жизни больных. Поэтому наиболее часто используются антациды или альгинаты.

Антациды (Ренни, Гастал, Фосфалюгель и пр.) нейтрализуют соляную кислоту, инактивируют пепсин, адсорбируют желчные кислоты и лизолицетин, стимулируют секрецию бикарбонатов, оказывают цитопротективное действие, поэтому способны быстро, но не длительно уменьшить выраженность или купировать изжогу. Однако их эффективность достаточна низкая. А из-за риска развития побочных эффектов (перегрузка солями алюминия, запор, гиперкальциемия, влияние на всасывание других препаратов, в частности антибиотиков) антациды используют в качестве средства «скорой помощи» для быстрого устранения изжоги.

Основным механизмом действия альгинатов (Гевискон) является их антирефлюксный эффект. При приеме внутрь альгинаты реагирует с кислотой в просвете желудка, в результате чего формируется невсасывающийся альгинатный гелевый барьер, препятствующий возникновению ГЭР. Альгинаты действуют также быстро, как антациды, но продолжительность их эффекта значительно больше - до 4 часов, при условии приема препарата через 30 минут после еды. Системное действие на организм отсутствует, что позволяет использовать альгинаты для монотерапии у больных ГЭРБ. Кроме того, в отличие от ингибиторов протонной помпы, альгинаты не препятствуют последующей диагностике H. pylori и, при необходимости, эрадикации.

Поскольку эффект ингибиторов протонной помпы наступает не сразу (может пройти несколько дней, прежде чем симптомы будут купированы), в начале лечения их следует сочетать с альгинатами. Комбинация ингибиторов протонной помпы и альгината позволяет назначать минимальные дозы ИПП, что повышает безопасность лечения.

Одним из новых направлений в терапии ГЭРБ является использование препаратов, содержащих несколько действующих веществ, одним из которых является Пепсан-Р— комбинированный препарат, в состав которого входит гвайазулен (производное азулена) и диметикон. Гвайазулен обладает выраженным противовоспалительным эффектом, усиливает регенеративные процессы в СО, оказывает антиоксидантное действие, а также способен тормозить кислотную секрецию. Диметикон препятствует формированию в просвете кишки пены, а также приводит к разрыву ее пузырьков и высвобождению газа в кишечнике, что сопровождается падением внутрипросветного давления, купированием болевого синдрома и снижением висцеральной чувствительности. Препарат Пепсан-Р может быть успешно использован как в монотерапии, так и в комлексной терапии больных НЭРБ, в том числе и с наличием симптомов функциональной желудочной и кишечной диспепсии.


Продолжение

Уникальные наборы из серии "Экономная покупка"
Лоцерил лак для ногтей и устройство для очистки обуви купить - ЭКОНОМИЯ 400 ₽

Грибок на ногтях?

Уникальный набор

Купить дешевле на 400 ₽
Купить дешевле на 100 ₽

Аптечка "АНТИРИНИТ"

лечение насморка

Купить дешевле на 100 ₽
Купить дешевле на 100 ₽

ЗАЩИТА ЖЕЛУДКА

на целый день

Купить дешевле на 100 ₽